Luật sư tư vấn quyền lợi của người tham gia bảo hiểm nhân thọ theo hợp đồng bảo hiểm cụ thể

Tôi tham gia Bảo hiểm nhân thọ của Công ty bảo hiểm từ 27/03/2020. Tôi mắc bệnh lý nghiêm trọng và đang điều trị (u ác của vú), tôi có đã gửi đơn yêu cầu Công ty bảo hiểm thanh toán Quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng và được công ty chấp thuận thanh toán. Công ty bảo hiểm đã thanh toán cho tôi Quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng bao gồm:

1. 100% số tiền Bảo hiểm (Trong 10 năm đầu tham gia) = 200.000.000 đồng;

2. Hoàn trả phí bảo hiểm định kỳ còn dư = 3.468.000 đồng

Theo tôi Công ty đã không thanh toán đúng theo Quyền lợi của các Điều khoản trong Hợp đồng. Vì vậy, tôi đã gửi đơn yêu cầu Công ty xem xét giải quyết lại (Có đính kèm đơn yêu cầu). Sau đó, Công ty có cử đại diện nói chuyện qua điện thoại với tôi về cách Công ty tính toán chi trả như trên nhưng tôi không thấy thuyết phục.

Tôi có 03 câu hỏi muốn hỏi Luật sư:

1. Tôi có được hưởng thêm các Quyền lợi của Mục d Điều 12 trong Hợp đồng bảo hiểm: "Cộng tất cả các Quyền lợi phải trả theo các điều khoản bảo hiểm bổ trợ của Hợp đồng bảo hiểm" hay không? Vì trong Điều 13 của Hợp đồng, Quyền lợi bảo hiểm các bệnh lý nghiêm trọng bằng với Quyền lợi bảo hiểm khi tử vong ở Điều 12.

2. Tôi có thể đề nghị Công ty thanh toán cho tôi theo Quyền lợi bảo hiểm khi tử vong ở Điều 12 không? Vì trong Điều khoản 13.1 - Quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng: "Người nhận Quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm này chỉ có thể yêu cầu giải quyết Quyền lợi bảo hiểm cho một trong hai trường hợp, hoặc Quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng theo Điều 13 này hoặc Quyền lợi bảo hiểm khi tử vong theo Điều 12 ở trên".

3. Tôi có được hưởng thêm Quyền lợi bảo hiểm các bệnh lý dành riêng cho nữ giới ở Điều 14 hay không? (Do tôi đã phẫu thuật vú và có giấy phẫu thuật của Bệnh viện K).

Kính mong Luật sư giải đáp các thắc mắc của tôi./.

Mời bạn tham khảo nội dung tư vấn sau đây của chúng tôi:

Thứ nhất, về việc thanh toán quyền lợi bảo hiểm bệnh lý nghiêm trọng:

Theo thông tin chị cung cấp, chị tham gia bảo hiểm nhân thọ từ ngày 27/03/2020 hiện tại chị đang mắc bệnh lý nghiêm trọng và đã làm hồ sơ đề nghị thanh toán chế độ Quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng theo nội dung đã thỏa thuận trong hợp đồng và được công ty bảo hiểm chấp nhận thanh toán.

Theo nội dung các bên có thỏa thuận liên quan đến Quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng tại Điều 13 của Hợp đồng bảo hiểm thì: “Quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng bằng với quyền lợi bảo hiểm khi tử vong”. Đồng thời, cũng tại Điều 13 hợp đồng bảo hiểm có quy định: “Người nhận Quyền lợi bảo hiểm theo Hợp đồng bảo hiểm này chỉ có thể yêu cầu giải quyết Quyền lợi bảo hiểm cho một trong hai trường hợp, hoặc Quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng theo Điều 13 này hoặc Quyền lợi bảo hiểm khi tử vong theo Điều 12 ở trên.”

Với nội dung các bên đã thỏa thuận trong Điều 13 nêu trên có thể hiểu, khi chị mắc bệnh lý nghiêm trọng thuộc các bệnh lý đã được liệt kê tại Khoản 13.3 trong Điều 13 Hợp đồng bảo hiểm thì chị được quyền yêu cầu công ty bảo hiểm thanh toán một trong hai quyền lợi bảo hiểm:

- Hoặc là thanh toán quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng theo Điều 13;

- Hoặc là thanh toán quyền lợi bảo hiểm khi tử vong theo Điều 12.

Theo nội dung được thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm thì quyền lợi bệnh lý nghiêm trọng theo Điều 13 và quyền lợi bảo hiểm khi tử vong theo Điều 12 được giải quyết chế độ bằng nhau. Cụ thể, người tham gia bảo hiểm yêu cầu thanh toán quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng sẽ được hưởng tất cả các chế độ quyền lợi bảo hiểm khi tử vong bao gồm các chế độ sau:

- 100% số tiền bảo hiểm nếu người được bảo hiểm tử vong trước năm kỷ niệm hợp đồng thứ 10 hoặc 150% số tiền bảo hiểm nếu người được bảo hiểm tử vong sau năm kỷ niệm hợp đồng thứ 10.

- Cộng bảo tức tích lũy và phiếu tiền mặt tích lũy;

- Cộng tất cả các quyền lợi phải trả theo các điều khoản bảo hiểm bổ trợ của Hợp đồng bảo hiểm;

- Trừ đi các khoản nợ (nếu có).

Như vậy, theo các nội dung đã thỏa thuận trong hợp đồng, khi thanh toán quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng theo Điều 13 thì chị phải được thanh toán đầy đủ các chế độ như đã liệt kê tại Điều 12, trong đó bao gồm cả chế độ “cộng tất cả các quyền lợi phải trả theo các điều khoản bảo hiểm bổ trợ của Hợp đồng bảo hiểm”.

Theo nội dung chị cung cấp thì phía công ty bảo hiểm chỉ thanh toán 100% số tiền Bảo hiểm (Trong 10 năm đầu tham gia) = 200.000.000 đồng và Hoàn trả phí bảo hiểm định kỳ còn dư = 3.468.000 đồng. Quyền lợi “cộng tất cả các quyền lợi phải trả theo các điều khoản bổ trợ của Hợp đồng bảo hiểm” không được công ty thanh toán.

Tuy nhiên, do chị không cung cấp thông tin lý do công ty không thanh toán và các điều khoản bổ trợ của hợp đồng bảo hiểm cụ thể là gì do đó chúng tôi chưa thể xác định cụ thể việc công ty không chi trả có đúng với nội dung hợp đồng hay không. Quyền lợi tại mục “cộng tất cả các quyền lợi phải trả theo các điều khoản bổ trợ của Hợp đồng bảo hiểm” cần xem xét thêm về điều kiện hưởng và mức hưởng của các quyền lợi phải trả theo các điều khoản bổ trợ của Hợp đồng bảo hiểm.

Thứ hai,  về việc hưởng thêm Quyền lợi bảo hiểm các bệnh lý dành riêng cho nữ giới:

Tại Điều 14 Hợp đồng bảo hiểm các bên có thỏa thuận về quyền lợi bảo hiểm các bệnh lý dành riêng cho nữ giới. Theo đó, hợp đồng có định nghĩa các bệnh lý dành riêng cho nữ giới, trong đó có bệnh lý liên quan đến Ung thư để được hưởng chế độ theo Điều 14 này phải là Ung thư biểu mô (Carcinoma) tại chỗ của vú, cổ tử cung, tử cung, buồng trứng, ống dẫn trứng hoặc âm đạo.

Tuy nhiên, tại Khoản 14.3 Điều 14 Hợp đồng bảo hiểm có quy định về thời gian chờ và giới hạn quyền lợi các bệnh lý dành riêng cho nữa giới có quy định: “Công ty sẽ không thanh toán Quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng dành riêng cho nữ giới trong trường hợp Người được bảo hiểm có tình trạng sức khỏe liên quan đến bệnh lý nghiêm trọng,…”.

Theo nội dung hợp đồng thì để được hưởng quyền lợi bảo hiểm các bệnh lý dành riêng cho nữ giới thì phải thuộc trường hợp ung thư biểu mô (Carcinoma) tại chỗ vú,… và không thuộc trường hợp tình trạng sức khỏe liên quan đến bệnh lý nghiêm trọng.

Đối chiếu với trường hợp của chị, chị bị ung thư được xếp vào nhóm các bệnh lý nghiêm trọng theo Điều 13 Hợp đồng bảo hiểm, đồng thời trên thực tế chị đã đề nghị bảo hiểm thanh toán Quyền lợi các bệnh lý nghiêm trọng. Do đó chị không đủ điều kiện được hưởng thêm quyền lợi bảo hiểm các bệnh lý dành riêng cho nữ giới theo nội dung các bên đã thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm.